Entre las medidas de prevención de LPP para pacientes (adulto, pediátrico, neonato) atendidos en establecimientos de atención cerrada se deben considerar las siguientes:

– Uso de SEMP: seleccionar la más adecuada según el nivel de riesgo.

– Cambios de posición: se debe programar y realizar a intervalos regulares, considerando el nivel de riesgo según escala de valoración y presencia o no de SEMP adecuada.

Alto riesgo: la frecuencia debe ser al menos cada 3 horas con SEMP adecuada instalada, de lo contrario, cada 2 horas.

Moderado riesgo: la frecuencia debe ser al menos cada 4 horas con SEMP adecuada instalada, de lo contrario, cada 2 horas.

En población general

Las medidas de prevención de LPP en población general que tienen mayor evidencia son los cambios de posición frecuentes, el adecuado uso de una SEMP según el nivel de riesgo del paciente, la protección de zonas de mayor riesgo de fricción y cizalla con espumas de poliuretano, mantención de talones en alto para pacientes con riesgo de LPP en dichas zonas de apoyo, el manejo adecuado de la humedad a través de aplicación de protectores cutáneos y establecer muda o cambio de ropa frecuente. Además, a todos los pacientes con riesgo de LPP y/o con LPP existentes, se les debe realizar una valoración de la nutrición e hidratación al ingreso y cada vez que cambie su condición, y según esta valoración, a todos aquellos que estén desnutridos o en riesgo de estarlo, se les debe elaborar y aplicar un plan de intervenciones nutricionales individualizadas (53).

En población especial

– Paciente con dispositivos médicos en contacto directo con la piel o mucosas:

En todo paciente en esta condición existe riesgo de desarrollar LPP. Se describen múltiples medidas de prevención que varían según el tipo de dispositivo, entre ellas: escoger tamaño y características del dispositivo adecuado para el paciente, cambiar la ubicación o reposicionar el dispositivo a intervalos rutinarios establecidos, aplicar un apósito protector de barrera entre el dispositivo y la piel, manejar la humedad, inspeccionar la piel bajo el dispositivo siempre que sea clínicamente factible (54).

– Pacientes quirúrgicos:

Los pacientes quirúrgicos corren el riesgo de desarrollar LPP debido a factores extrínsecos e intrínsecos. Los factores extrínsecos incluyen el tipo de anestesia, la temperatura del pabellón, la posición en la que se coloca al paciente, la superficie de la mesa quirúrgica, los dispositivos utilizados y la duración de la cirugía. En general los factores intrínsecos que aumentan la susceptibilidad a una LPP asociada a una cirugía incluyen las comorbilidades del paciente, el estado nutricional y la edad, coadyudado por la duración del proceso quirúrgico, desde el ingreso hasta el egreso de pabellón (55) (56). El aumento de una hora de cirugía es capaz de aumentar en 1,07 veces el riesgo del paciente de desarrollar ese tipo de lesión (57). Las cirugías que sobrepasan 2 horas pueden afectar la oxigenación de los tejidos comprimidos, favoreciendo la ocurrencia de lesiones  (58). La valoración de posibles factores contribuyentes durante el proceso quirúrgico facilita el reconocimiento de los pacientes en riesgos asociados al posicionamiento quirúrgico y por lo tanto a la planificación de la asistencia de enfermería peri operatoria en el proceso de prevención de LPP (50). Las LPP asociadas a la cirugía no son de fácil reconocimiento en el post operatorio inmediato. El tiempo entre el desarrollo de una LPP y el momento en que se hace visible en la piel varía desde horas hasta tres días (59).

Las medidas preventivas de LPP perioperatorias eficaces se relacionan con el alivio de puntos de presión durante e inmediatamente después de la permanencia del paciente en mesa quirúrgica. Algunos dispositivos reconocidos como eficaces en la prevención de este tipo de lesión son las superficies de alivio de presión (colchones de flotación, colchones viscoelásticos u otras superficies de distribución de presión de gel) y los posicionadores viscoelásticos, de gel o espuma de alta densidad forrada (50). Es importante realizar la valoración de la piel antes y después de la cirugía además del registro respecto de los dispositivos o elementos de sujeción usados en posicionamiento quirúrgico y los tiempos de aplicación, para comparar e identificar cualquier cambio en la piel sugerente de lesión. Toda lesión en zonas de apoyo sometidas a presión durante el procedimiento quirúrgico y pesquisada dentro de las 72 horas post operatorias, es atribuible a dicho proceso de atención (60) (56).

– Paciente neonato y lactantes

En pacientes recién nacidos y lactantes, la presencia de dispositivos médicos con fines diagnósticos o terapéuticos es común, y constituye uno de los factores de riesgo de LPP. Estos factores de riesgo son modificables y se deben identificar en forma temprana y abordarse mediante la implementación de medidas específicas (61) . Se recomienda inspeccionar, evaluar y proteger la piel especialmente en contacto con dispositivos médicos, como también la zona occipital. Del mismo modo se debe asegurar el uso de SEMP apropiadas a las características del paciente, establecer cambios de posición o movilización y rotar la cabeza en forma frecuente, especialmente en niños sedados o conectados a ventilación asistida, y  establecer plan de cuidados nutricionales individualizado (62).

– Paciente en estado crítico

La mayor tasa de LPP en entornos de cuidados críticos se atribuye a la gravedad de la enfermedad, a la inestabilidad hemodinámica que requiere el uso de medicamentos vasoactivos, a la mala perfusión y oxigenación de los tejidos, a coagulopatía y exposición recurrente a múltiples factores de riesgo concomitantes para el desarrollo de LPP que experimenta esta población especial. Debido a los factores de riesgo adicionales que enfrentan estos pacientes en su condición crítica, y a menudo no modificables, las intervenciones basadas en el riesgo se deben intensificar y además se deben proporcionar intervenciones específicas para las necesidades únicas de las personas críticamente enfermas (63).

Dentro de las medidas estudiadas y con impacto en la prevención de LPP se encuentran: uso de apósitos de espuma de poliuretano con silicona de varias capas, el uso de una SEMP adecuada al nivel de riesgo del paciente, régimen estructurado de higiene y manejo de humedad, cambios de posición y/o alivio de los puntos de presión en zonas de apoyo según tolerancia hemodinámica del paciente, y medidas específicas de prevención en pacientes que por necesidad quirúrgica o soporte vital deben estar en posición prono (64).

– Paciente en Unidad de Emergencia Hospitalaria (UEH):

Una mayor complejidad de la condición del paciente, combinada con una estadía prolongada en una UEH, da como resultado un riesgo significativo de desarrollar LPP. Pacientes que ya tienen factores de riesgo, como el no poder reposicionarse por sí solos o con exposición frecuente a la humedad por incontinencia, pueden enfrentar otros riesgos durante la atención en la UEH, incluyendo un posicionamiento prolongado en superficies no ideales para redistribución de la presión como tableros o camillas y el uso de dispositivos médicos como collares cervicales, inmovilizadores de cabeza y tableros en los casos en que se sospeche una lesión de columna. Adicionalmente pueden haber estado expuestos a una inmovilidad prolongada previa a la admisión (como en traslados de ambulancia).

Es fundamental la identificación temprana de pacientes en riesgo en esta condición y el inicio precoz de medidas para minimizar la exposición a la presión, el cizallamiento y la humedad, mediante la implementación de programas de reposicionamiento, protección de la piel de la humedad, retiro de dispositivos de inmovilización de columna y/o de extremidades (férulas) tan pronto como se confirme la ausencia de lesión en la columna o extremidad, la elevación del talón y el uso de apósitos preventivos en zonas de riesgo. En los pacientes sometidos a inmovilización de traslado, en especial aquellos con factores intrínsecos, se debe establecer su priorización de atención respecto de la evaluación, diagnóstico por imágenes y decisión clínica para definir lo antes posible la mantención o retiro de dispositivos de inmovilización de cualquier tipo (Tabla espinal, collar cervical, férulas rígidas o semirrígidas por trauma reciente). Se sugiere que el tiempo no sea mayor a 2 horas desde su ingreso a la UEH (65).

Estudios demuestran que la edad, la gravedad de la enfermedad y la comorbilidad también se han asociado claramente con el riesgo de LPP. La incidencia de LPP en las UEH se puede triplicar en pacientes mayores de 75 años respecto de pacientes más jóvenes (4,9 % frente a 15,7 %) (66). Por ello es clave establecer en la UEH estrategias dirigidas al entrenamiento del personal respecto de la práctica clínica de evaluación de riesgo y aplicación de medidas preventivas oportunas con foco en adultos mayores.

Consideraciones especiales en el cambio de posición.

– Utilizar la posición de lateralización con un máximo de 30.

– Realizar alivio de puntos de presión, con igual frecuencia horaria antes definida, cuando por condición clínica no sea posible efectuar cambios de posición.

– Aplicar descarga de talón en todo paciente con riesgo de presentar LPP en dicha zona, logrando la suspensión de talones por medio de dispositivos específicos.

– Registrar en la ficha clínica correspondiente, la posición y lateralidad en que el paciente es dejado al realizar el cambio de posición programado.

– Cuando un paciente de manera excepcional tenga una contraindicación, para ejecutar los cambios de posición correspondientes a su valoración de riesgo, el médico a cargo del paciente deberá dejarlo registrado explícitamente en la ficha clínica del paciente.

1. Otras medidas preventivas: cuidado de la piel, manejo de humedad y disminución de fricción y cizalla.

2. En todo paciente (adulto, pediátrico, neonato) con moderado y alto riesgo de LPP se debe realizar al menos una valoración e intervención nutricional al ingreso y si es posible cada vez que cambie su condición. Misma valoración e intervención nutricional se debe aplicar en pacientes que presenten LPP previas o generadas durante la hospitalización.

Medidas preventivas de LPP asociada a dispositivos médicos

Respecto de las medidas preventivas de LPP asociada a dispositivos médicos, se debe considerar al menos:

Giro y reposicionamiento del dispositivo para redistribuir la presión, siempre que sea factible, a intervalos rutinarios establecidos localmente de acuerdo con la materialidad y tipo de dispositivo incorporados en la institución y según recomendaciones del fabricante.  Protección de la piel en contacto con el dispositivo utilizando apósito o protector cutáneo que actúe como barrera entre el dispositivo y la piel.

Medidas preventivas de LPP de pacientes en pabellón

Respecto de las medidas preventivas de LPP de pacientes en pabellón:

– Aquellos pacientes que estén categorizados como riesgo alto con alguna de las escalas definidas en esta Norma, se mantendrán como tal, aplicando las medidas que corresponde a esa categoría.

– En aquellos pacientes que no tengan valoración del riesgo o éste haya sido categorizado como moderado o bajo riesgo, serán identificados con riesgo alto si el tiempo de la cirugía (desde el posicionamiento en la mesa quirúrgica hasta su egreso del pabellón) se estima mayor o igual a 2 hrs.

– Como medida mínima a cumplir en todos los pacientes, independientemente del riesgo valorado está el uso de SEMP diseñados específicamente para la mesa quirúrgica (colchón d flotación seca, colchón visco elástico u otras superficies de gel).

– Para los pacientes calificados en riesgo alto se debe usar al menos posicionadores (visco elástico, gel o de espuma de alta densidad forrada) junto con las SEMP. Evaluar la implementación de otras medidas adicionales, tales como: protección cutánea previo al inicio de la cirugía (ej. uso de ácidos grasos hiperoxigenados, espumas o apósitos de prevención en zonas de apoyo), protección cutánea de nuevos puntos de presión en cirugía de más de 1 tiempo y, en coordinación con el cirujano responsable de la intervención quirúrgica, realizar alivio de puntos de presión cuando sea posible.

Se debe valorar la piel antes del comienzo de la cirugía y vigilar la aparición de LPP al término de esta y al menos durante las 72 horas post operatorias siguientes.